ACCESO ENDODÓNTICO

 

El acceso es la eliminación del techo de la camara pulpar, y tiene como objetivo primordial la localización de los conductos radiculares, para que el instrumento se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparación de los mismos.

El estudio y realización del acceso se divide en dos partes generales a saber.

1) Postulados

2) Pasos de preparación

POSTULADOS

Características previas que deberá presentar la corona antes de realizar la penetración a la cámara pulpar:

1. El diente deberá estar bajo anestesia y perfectamente aislado con dique de hule para obtener una visibilidad clara y control de seguridad contra cualquier contaminante (microorganismos) de la cavidad oral.

2. Eliminar todo tejido carioso. Limpieza total de la corona sin dejar remanente de dentina contaminada pues dicha caries seguirá destruyendo tejido sano hasta la pérdida total del diente además que se corre el riesgo de contaminar la pulpa y por ende el tejido periapical.

3. Eliminar todo esmalte sin adecuado soporte dentinario. Si las paredes no son resistentes se corre el riesgo de fractura que podría cambiar el pronóstico del tratamiento y terminar en la extracción.

4. Eliminar todo tejido ajeno a la corona. En muchas ocasiones se nos presentan cavidades de quinta, segunda o tercera clase, en las cuales ya ha penetrado la mucosa gingival por hipertrofia de la misma. En estos casos la técnica de gingivoplastia será de gran utilidad, pues en caso de dejar ese tejido, obstruiría la cavidad antes de aislar, de preferencia con bisturí eléctrico para que la coagulación sea inmediata.

5. Eliminar todo material ajeno a la corona. En los casos de amalgamas, incrustaciones metálicas y resinas lo conveniente es eliminarlas completamente pues no se puede asegurar la limpieza absoluta de la caries sin la visualización directa de la cavidad. Toda regla tiene sus excepciones, en caso de dientes pilares con prótesis fija se hará un acceso a través del material de revestimiento y el metal será aconsejable realizar una cavidad un poco más amplia de lo normal.

 

 

PASOS DE PREPARACIÓN

Cumplidos los postulados se iniciará la apertura del techo de la cámara pulpar, los pasos de la preparación son dos:

 

Exploración del techo pulpar y fresado.

 

El operador deberá ceñirse estrictamente al acceso anatómico que le proporciona cada diente en particular. La no exploración y el apoyo en estereotipos pueden conducir a tres errores comunes: Estrechez, demasiada amplitud y perforaciones. La exploración del techo de la cámara pulpar es el único medio de que nos valemos para poder asegurar que realmente se ha eliminado el techo en todos sus límites.

Los exploradores del techo de la cámara pulpar son dos, el PCE1 y PCE2. El explorador 1 está diseñado para detectar las zonas mesiales y distales del techo de los molares y el techo de los dientes anteriores. El explorador 2 está diseñado para detectar las zonas bucales y linguales de los premolares y molares, algunos prefieren utilizarlos también para dientes anteriores.

*Objetivos del acceso.

1.-Acceso Recto.

2.-Visibilidad.

3.-Vaciamiento.

1. Acceso Recto al Conducto:

-Debe realizarse en línea recta y en el lugar adecuado de la pieza dentaria.

2. Visibilidad:

-Puede ser directa como es el caso de las piezas anteriores o indirecta como es el caso de los molares.

3. Vaciamiento:

Debe ser completo tanto del contenido vital (el cual sangrará mucho) y del no vital (el cual no sangra pero está lleno de m.o).

 

*Principios de la Trepanación:

1.-Ubicación.

2.-Forma.

3.-Tamaño.

4.-Número de conductos radiculares y sus curvaturas.

5.-La rehabilitación posterior del diente.

 

1. Ubicación:

-Las trepanaciones se deben efectuar en las caras palatinas o linguales de los dientes anteriores y en la cara oclusal de los dientes posteriores.

-En piezas anteriores es bueno marcar la zona.

 2. Forma:

-La forma de la trepanación debe reflejar la forma de la cámara pulpar tanto en piezas anteriores como en posteriores.

3. Tamaño:

-El tamaño de la cámara rige el de la trepanación.

-En los jóvenes es amplia y en los adultos es reducida por la calcificación.

4. Anatomía:

Hace relación con el número de conductos, su posición y curvatura.

5. Rehabilitación:

*Indicación de trepanación vestibular:

-Acceso más directa al ápice.

-Menor tamaño.

-Integridad de la cara P. (criterio protético y/o oclusal).

-Caries u obturación por vestibular.

-Apertura bucal limitada.

*Desventajas de la trepanación por vestibular:

-Estética.

 

Generalidades:

1.-Radiografías:

-Muestra la ubicación y tamaño de la cámara en sentido M-D y su relación con la cara incisal y oclusal del diente, no su profundidad.

Se deben tomar Rx retroalveolares pero con diferentes angulaciones en los dientes posteriores.

2.-Iluminación:

-Debe ser óptima para que nos permita visualizar las diferencias de color u pequeñas perforaciones o depresiones en el fondo de la cavidad operatoria.

 

3.-Anestesia:

-Puede ser infiltrativa para piezas vitales son infección y para la zona anterior.

-O sino puede ser troncular para P.D. con infección y en la zona posterior.

4.-Aislación:

-Unitaria.

-Debe delimitar totalmente el contorno cervical del diente (a fin de facilitar la ubicación de la cámara pulpar.

 

5.-Instrumental:

-Fresas diamante redondas de diferentes calibres para iniciar la trepanación en esmalte.

-Fresas redondas de carbide para la trepanación den tejido dentinario.

-Fresas Diamante--> esmalte.

-Fresas Carbide--> dentina.

 

Acciones Previas:

 

-Preparación detallada de la cavidad:

 

1.-Lugar de trepanación previo estudio radiográfico.

2.-Perforación del esmalte

--> dientes anteriores – en el 1/3 medio de la cara palatina, perpendicular al eje longitudinal del diente.

--> en premolares y molares – se efectúa la comunicación por el punto de menor espesor dentinario. Como por ejemplo: una foseta o surco del área de la cara oclusal que según la Rx corresponde a la cámara pulpar.

--> en dentina se hace girar la pieza de mano sentido incisal paralela al eje longitudinal del diente.

3.-Destechamiento --> consiste en el retiro del techo de la cámara pulpar. Se procede desde dentro hacia fuera, con tres fresas redondas de carbide del tamaño apropiado hasta la total eliminación de los cuerpos pulpares.

4.-Cateterismo -->ver la accesibilidad al conducto.

 

5.-Vaciamiento del contenido cameral

-->en dientes anteriores – se hace la extirpación del contenido cameral y del conducto.

-->en dientes posteriores – se extirpa solo el contenido cameral con fresa o cuchareta.

 

6.-Desgastes Compensatorios --> indespensable para lograr un acceso directo.

-->dientes anteriores se debe biselar el borde cavo superficial incisal de la trepanación y se debe desgastar la convexidad que presenta la pared palatina del conducto en su tercio cervical.

-->dientes posteriores se debe eliminar la convexidad que presenta la cara mesial de la cámara pulpar de todos los molares.

7.-Localización y exploración de los conductos radiculares.

 

8.-Desgaste de conveniencia --> una vez localizados los conductos se elimina todo tipo de obstáculos que impidan el trabajo libre del operador y sus instrumentos

PREPARACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES

 

Objetivos:

1)La modificación de su morfología respetando su anatomía interna original, los conductos adquieren una forma progresivamente cónica desde el nivel de la cámara pulpar hasta el ápice, manteniendo el diámetro del orificio apical.

2) Limpieza completa del contenido del conducto y su desinfección.

TECNICA DE STEP-BACK ( apico-coronal )

El concepto de preparación mediante retrocesos de la longitud del trabajo de las limas fue expuesto por primera vez por Clem, posteriormente Weine y Mullaney explicaron con detalle esta técnica .

Esta permite mantener un diámetro apical del conducto de escaso calibre, creando una conicidad suficiente para conseguir la limpieza y desinfección de los conductos, sin deformar en exceso la anatomía original y poder obturarlo tras crear una adecuada morfología apical.

Esta técnica se inicia permeabilizando el conducto con una lima K precurvada de escaso calibre.A la primera lima que alcanza y ajusta en la constriccion se le llama lima inicial apical . El conducto se ensancha 3-4 calibres mediante limado lineal en sentido circunferencial, la ultima lima que instrumenta toda la longitud del conducto se le conoce como Lima Maestra Apical .La parte más coronal del conducto se instrumenta con limas de calibre progresivamente superior en retrocesos para cada incremento de calibre o step-back

A cada lima de calibre superior se les ajusta un tope de silicona 1 mm mas corta de tal modo que vaya creando una morfología cónica con escasa deformación del conducto.

Tras el paso de cada lima nueva se recapitulará con la lima maestra para mantener la permeabilidad del conducto.

Limado anticurvatura

El ensanchamiento de la zona media de los conductos curvos mediante limado circunferencial, adelgaza en exceso la pared cóncava de los conductos provocando un peligro de perforación hacia la bifurcación radicular.

Esta técnica consiste en efectuar la acción de limado lineal ejerciendo presión hacia la pared convexa del conducto, haciendo suave la curvatura, evitando el riesgo de perforar la pared cóncava del conducto. Con ello se va suavizando la curvatura, se evitael riesgo de adelgazar o perforar la pared cóncava del conducto y se minimiza el transporte apical.

TECNICA CROWN-DOWN ( corono-apical)Fue presentada por Marshal y Pappin en 1983 y publicada , por Morgan y Montgomery

Podemos esquematizarla ern las siguietes fases:

1.- Se inicia la instrumentación con una lima K de calibre 35,girándola de modo pasivo, sin presión hacia apical, hasta encontrar resistencia. Se toma una radiografía para comprobar si la resistencia es por estrechamiento o curvatura, si no progresa, se inicia el acceso con limas mas finas hasta alcanzar la 35.

Cuando la lima 35 se encuentra holgada en el conducto, se utilizan taladros Gates Glidden número 3 y 2 sin presión hacia apical para ensanchar el acceso radicular .

Se continua con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos veces.Se repite el procedimiento con una lima de calibre inferior hasta que nos acercamos ala zona apical. Se toma radiografía con la lima en el conducto y se establece la longitud de trabajo provisional .se continua trabajando con limas cada vez mas fina 15 o 10 , hasta que creamos alcanzar la constriccion apical . se determina la longitud de trabajo verdadera

2.- Si hemos llegado, por ejemplo hasta un calibre 10 se repite la secuencia iniciándola con una lima calibre 40 con lo que ,en la zona de la constriccion podemos alcanzar probablemente un diámetro 20 .se vuelven a repetir la secuencia empezando por un calibre 45 con lo que se alcanzara un calibre apical de 25 o 30 .

 

TECNICA DE FUERZAS BALANCEADAS

Fue presentada por Roane y cols. Esta técnica tiene 3 fases:

1.- Se introduce una lima K inactiva en su punta y se efectúa un giro horario, con presión apical suave, con una magnitud variable en función de la curvatura del conducto , pero siempre inferior a los 180° para evitar que el instrumento pueda doblarse.

2.- Se produce un corte en la dentina; se realiza mediante un giro de la lima en sentido antihorario, con una cierta presión hacia apical y una magnitud no inferior a los 120 °. La presión hacia pical será similar a la primera vuelta, siendo mayor cuando más grande sea el calibre de la lima empleada.

La dentina opone una fuerza semejante y antagónica a la que ejerce al lima al cortar. En una lima de sección triangular la componente de fuerzas se dirigirán al centro del conducto sin deformarlo .

3.- La última fase consiste en efectuar 1 o 2 giros completos de la lima en sentido horario para extraer las virutas de dentina generadas y alojadas entre las espiras, seguida de una irrigación.
La secuencia a se repite con limas de calibre menor hasta alcanzar la constricción, ensanchando a nivel de la terminación apica hasta un diámetro suficiente.

ERRORES EN EL LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD

La finalidad del tratamiento de endodoncia es prevenir la aparición de la periodontitis apical crónica en casos vitales y tratarla en casos necróticos. Para obtener éxito, se debe seguir de forma ordena diversos pasos durante los tratamientos de conductos. Sin embargo, por diferentes razones, muchos practicantes de odontología general omiten ciertos pasos y cometen errores que ponen en entredicho el futuro del diente o de los dientes tratados endodónticamente. Unos de los principales errores durante el procedimiento endodoncicos son:

• Aperturas insuficientes

Estos nos pueden crear tres tipos de problemas. El primero de ellos es l no ubicación del contorno de la apertura en la zona correcta, lo que conlleva no poder remodelar las paredes laterales de la cámara y obliga al instrumento endodóntico a entrar al instrumento forzado en el conducto radicular, lo que acarrea durante la instrumentación la imposibilidad de limpiar la totalidad de las paredes del conducto y crear en ella zonas de desgaste innecesarias que se traducirán en perforaciones de la zona final del conducto.

El segundo problema es la falta de visualización del suelo cameral y su incorrecta exploración con sonda, lo que puede impedir la localización de algún conducto radicular.

El tercer problema consiste en los cuernos pulpares que la mayoría de las veces quedan por el techo cameral. Estos son recovecos quedan restos de tejido pulpar y virutas de dentina durante la preparación biomecánica, así como restos de cementos selladores, siendo difíciles de limpiar. Ello conlleva a una disminución de la asepsia y tinciones dentarias que, si bien en el grupo bicúspideomolar tiene una importancia relativa, es considerable cuando tratamos dientes del grupo anterior, ya que el espacio queda por debajo el borde incisal, junto a la pared vestibular, por transparencia provoca cambios de la coloración de la corona.

 

• Aperturas Demasiado Grandes

Cuando realizamos la delimitación de contornos así como la remodelación de las paredes laterales, podemos caer en el error de desplazar demasiado los límites de la cavidad. Si no se toman en cuenta parámetros de referencia se puede perder el eje longitudinal del diente, lo que generará accesos demasiado grandes, desviados de su posición espacial original, o bien, en los casos más preocupantes, perforaciones laterales. Aquellas que se originan por arriba de la línea cervical no tendrán un mal pronóstico, siempre y cuando sean selladas adecuadamente. Sin embargo, las que se producen por debajo de la línea cervical ponen en entredicho el futuro del diente a ser tratado endodónticamente.

A la hora de localizar los conductos radiculares, cuando se tienen problemas, se puede pensar en disposiciones anómalas de la ubicación de los orificios de entrada de los conductos, lo que puede dar lugar a un ensanchamiento de la cámara totalmente innecesario.

Para contrarrestar el problema, debemos limpiar correctamente la cavidad, utilizando fresas no activas en la punta para remodelar las paredes laterales, irrigando la cavidad con quelantes y utilizando una sonda de exploración o excavadores después de esperar algún tiempo, para despegar aposiciones calcificadas cuando su existencia se hace evidente.

• Apertura Inadecuada

Aprovechar destrucciones de la corona por la patología existente (caries, abrasiones cervicales, etc) como vía de acceso a los conductos es un error que conduce a graves interferencias coronarias, amén de posibles filtraciones por falta de ajuste del dique, que conduce a contaminación durante el tratamiento.

En casos de excesiva destrucción coronaria, debe limpiarse perfectamente la cavidad y realizar su obturación ya sea temporal con ionómero de vidrio o definitiva.

Siempre que sea posible, deberá eliminarse todo el material empleado en restauraciones antiguas, para evitar una posible filtración marginal antes de la definitiva restauración postendodóntica. Si es factible, es mejor levantar las coronas protésicas de recubrimiento total, ya que la radiopacidad del material impide el estudio radiográfico de la zona cameral del diente que deseamos tratar. En el caso de prótesis antiguas en las que se sospeche filtración marginal es preferible eliminarlas antes de iniciar el tratamiento de conductos.

• Escalones

Si al realizar al perforación no actuamos con el debido cuidado puede ocurrir que no nos demos cuenta de la denominada “caída al vacio” y continuemos la perforación pensando que no hemos accedido todavía a la cámara pulpar, creando un escalón o pozo en el suelo cameral; así, en los incisivos y caninos es frecuente, debido a la angulación de la perforación, realizar un escalón en la pared vestibular de la cámara, lo que la debilita y provoca que sea de difícil visualización, incluso radiográficamente. Puede ocurrir q este escalón se forme en las proximidades de los conductos radiculares, ya que la dirección de penetración no sigue el eje de los mismos, con lo que se crea una zona de enclavamiento para todos los instrumentos durante la fase de preparación biomecánica.

Ésta desviación puede apreciarse tanto en los dientes anteriores, sin suelo cameral, como en los bicúspideos y molares; pero en esto existe además la posibilidad de lesionar el sueño cameral.

Perforaciones

La perforación es una consecuencia del problema anterior. Si, una vez iniciado en escalón, no nos damos cuenta de ello y creemos no haber alcanzado todavía la cámara pulpar, podemos llevar a la perforación, que puede ser vestibular, mesial o distal, según los casos. En los molares, las que se presentan con mayor frecuencia son las perforaciones del suelo cameral con ubicación en furca, especialmente en aquellos casos en que la distancia entre del techo y el suelo es muy reducida por aposiciones de dentina o por cálculos pulpares inadvertidos radiográficamente antes de iniciar la apertura de la cámara pulpar.

BIBLIOGRAFIA

*Canalda, C. y Brau, E. (2001).Preparación de los conductos radiculares.En Endodoncia Técnicas clínicas y bases científicas (151-180 ) .Barcelona,España:Masson

*Ardines,L. (1985).El acceso endodóntico. En Endodoncia1 El acceso (115-125).México: Odontolibros.

*Trepanación en endodoncia.Odontochile.Disponible en: http://www.odontochile.cl/archivos/cuarto/endodoncia/trepanacion.doc.